2022年，在县委县政府的正确领导下，在省、市医保部门精心指导下，我局坚持“以民为本、为民解困、为民服务”的发展理念，高效履行医保部门的职责使命，不断夯实医保各项基础工作，努力构建多层次的医疗保障体系，助推全县医疗保障工作再上新台阶，现将2022年度有关工作情况汇报如下：

一、基金运行情况

2022年，全县基本医疗保险缴费参保人数98.05万人，较去年增加1万人（其中职工医保11.54万人，居民医保86.51万人），纳入常住人口未在我县参保的大中专院校学生11.4万人，省市驻县单位1.14万人，县外参保6.36万人，实际参保率为95.3%，完成了省局下达的95%这一目标任务。

截至12月底，全县基金收入59633.59万元（中央、省、市配套由市局统一做账，不在县区统计），基金支出49270.66万元，享受待遇人数401598人次。其中：

1、城乡居民医保。基金收入22185.24万元（中央、省、市配套由市局统一做账，不在县区统计），基金支出32421.18万元，享受待遇人数316969人次。

2、城镇职工医保。基金收入37448.35万元，基金支出16849.48万元，享受待遇人数84629人次。

二、主要工作举措

（一）延伸经办服务链条，提升医保经办服务水平

1、积极出台便民暖心服务举措。设立医保通用综合服务窗口，推行“前台综合受理，后台分类审批，综合窗口出件”的经办服务模式，将政务服务事项经办流程及操作流程规范化、事项材料简便化，推行“电话办、就近办、网上办、上门办、延时办”等办理方式，加快推进“一网通办”服务能力覆盖，实现31项事项全程网办，缩短群众办事时间，避免群众“来回跑”。

2、全面完善经办服务设施建设。深化乡、村两级政务服务网点与医保经办服务网络相互融合，扩大经办机构医保服务一体机的覆盖面，全县260家村卫生室全部开通医保专网，做到医保服务“乡有窗”、“村有点”,提高精细化管理治理水平。

3、试点推进一体化服务中心建设。按“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）的要求，“三个一”（一个专区、一个专柜、一个医保专员）的模式，在邮储银行向塘支行设置一体化服务中心，在向塘镇山背村设置代办服务站，推进医保经办服务向基层延伸，为一体化全覆盖医保公共管理服务体系夯实基础。

（二）创新基金监管方式，筑牢医保基金监管防线

1、加强监管稽核检查力度。根据国家、省、市医保部门政策要求，对县域内定点医药机构进行了全覆盖检查，积极配合省市医保部门部署的飞检和交叉检查工作。明确重点检查对象，及时严肃查处违规问题，对有违规行为的被检单位下达处理通知书。2022年，共追回医保基金838.08万元，公开曝光案例共81例，其中：约谈两定机构和责令整改534家，退回医保基金159家，追回医保基金820.09万元，公开曝光案例77例；处理违规已参保人员66人，追回医保基金17.97万元，公开曝光案例4例。

2、实施信用分级分类监管。按省市主管部门关于基金监管信用评价要求，研究制定了《南昌县定点医药机构医疗保障基金监管信用评级评价办法》，目前仍在尝试推进阶段。

3、严格落实医药机构准入。配合南昌市医疗保障局，开展了两次医药机构准入评估工作，对评估准入通过后，新增的定点医药机构，解读医保相关政策，强化定点医药机构的担当意识、责任意识、服务意识。目前，已通过准入定点医疗机构4家、定点零售药店23家。

（三）增进医保民生福祉，发挥医保惠民制度优势

1、扎实推进医保参保扩面。加大宣传力度广泛动员，构建县乡村三级联动机制，通过先发放宣传年画线下宣传、微信公众号等多种方式扩大宣传力度，精准比对未参保人员数量，建立未参保人员台账，点对点进行电话催缴，切实抓好参保动员和医保征缴工作。

2、大力推广医保电子凭证。我局多措并举，通过压实“责任田”、“线上”精准推送、“线下”延伸触角、营造宣传氛围、多方协同配合等举措，跑出了医保电子凭证推广应用的“加速度”。截至目前，全县已有65.09万参保人员激活医保电子凭证，激活率为67.38%，全县定点医药机构医保电子凭证接入率为100%。

3、夯实医疗救助托底保障。在资助参保上精准全面，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，联合县财政局、县乡村振兴局印发了《南昌县医疗保障倾斜救助工作实施方案》，全面做好因病返贫、因病致贫风险监测和信息共享机制，进一步发挥医疗救助的兜底功能。目前，全县农村特困对象1820人、农村低保对象24722人、因病支出型困难家庭患者6人、脱贫不稳定人口52人、边缘易致贫人口233人、突发严重困难人口49人和脱贫人口11459人，均已完成医保参保工作，全面落实应保尽保。

4、完善异地就医直接结算。积极落实门诊跨省直接结算工作，目前县人民医院、县中医院均已实现门诊跨省直接结算。为方便参保群众就医，我县开通国家平台的跨省异地就医备案功能，实现了即时办结。4季度数据市局尚未公布，3季度全县异地就医备案人数5458人次，异地就医4301人，异地费用支出4485万元。

（四）注重干部思想引领，打造精干高效医保队伍

1、加强理论学习培训。加强党员干部理论学习教育，坚持业务学习常态化，扎实开展业务知识“每周一课”，将业务办理时限达标情况纳入干部绩效考核重要内容。不断提高医保系统干部职工的思想政治水平和职业技能素养。

2、健全内控规程制度。坚持“刀刃向内”，修订完善了《南昌县医疗保障经办机构内部控制管理规程》，成立内控监督检查领导小组，制定年度检查计划，医保中心每月开展交叉检查，局机关每季度开展全面检查。

3、严管意识宣传阵地。指定专人负责微信公众号“南昌县医疗保障局”，确保定期更新。将微信公众号作为新闻发布、信息公开、服务群众的重要平台。坚持把握正确舆论导向，借助新闻媒体平台宣传单位工作经验、成效、亮点，扩大正面影响。今年以来，发布医保相关信息宣传稿件42篇，其中省级2篇、市级4篇，县级36篇。

三、存在的问题

（一）基本医疗保险参保压力大。由于首府首县优势，我区人口流动频繁，严重影响城乡居民基本医疗保险参保率，另外，大部分驻区企业职工在省、市直医保部门参保，导致我县城镇职工基本医疗保险参保动力也不足，参保扩面征缴压力大。

（二）定点医药机构监管压力大。截至目前，全县共有医药机构534家，监管工作点多、面广，人员严重不足，对定点医药机构监管难度大，不利于基金监管。

（三）经办服务全面下沉压力大。虽在乡镇便民服务中心设有一个医保岗，但乡级医保没有专门机构。村级层面也仅仅是依靠村干部及村卫生室，提供一些简单的代办、帮办服务，硬件设施匮乏，满足不了群众便捷的需求，需要不断创造条件，改善设施，提高可行性经办服务下沉经费保障不足。目前，我县经办服务下沉工作仅有1个示范点，全面覆盖还任重道远。

四、2023年度工作计划

（一）精准开展扩面征缴工作。

在常态化开展参保宣传工作的同时，不断探索新方法、新思路，加大与驻县大型企业以及三甲医疗机构沟通力度，探索合作共赢机制，精准开展参保宣传，全力打好扩面征缴突击战。

（二）推进政务服务清单实施。

结合全县“数字经济一号工程”相关要求及我局实际及，进一步深入推进政务服务措施任务清单内容。

（三）全面提升基金监管能力。

依法依规开展基本医疗保险稽核工作，及时受理医疗保障领域违法违规行为举报线索，及时查处违法违规行为。持续开展打击欺诈骗保专项行动，公布举报投诉渠道及举报奖励办法，营造全社会维护基金安全的浓厚氛围，建立政府主导、群众参与、社会监督的长效机制。

（四）巩固拓展脱贫攻坚成果。

建立民政、医保、基层经办机构定期沟通核对机制，加强数据衔接比对，提高医疗救助对象认定精准度，每月及时跟踪贫困人员参保待遇享受情况。强化脱贫人员返贫监测预警机制，对预警对象及时开展救助。

（五）提升智慧医保建设水平。

紧扣国家发展大势，在“加快数字化发展建设数字中国”中加快医保数字化发展，推行“掌上办、网上办、自助办”，持续推进医保领域高频政务服务事项的“一网通办”，做好业务对接及梳理工作，积极推进“互联网+医保服务”，不断提升服务事项办理效率。

南昌县医疗保障局

2023年1月5日